Zurückhaltung braucht Zeit

Im Laufe meiner Arbeit als Hebamme in der Eins-zu-eins-Betreuung habe ich begriffen, dass das Innehalten etwas ganz Wesentliches ist, das die Geburtshilfe aktuell dringend braucht und das diese Form der Betreuung eher zulässt, da grundsätzlich mehr Zeit vorhanden ist. Gerade in einer Ära, in der etwa 45–60 % der Gebärenden laut Stichproben in europäischen Kliniken synthetisches Oxytocin bekommen, um die Geburt zu beschleunigen (Daly et al., 2020; Belghiti et al., 2011; Zhang et al., 2010). Und das, obwohl Syntocinongaben wiederholt mit auffälligen kindlichen Herztonraten assoziiert worden sind (Verspyck & Sentilhes, 2008; Thornton, 1996; Enkin, 2000), wie auch mit höheren Raten an atonischen Nachblutungen (Davey et al., 2020; Belghiti et al., 2011). Insgesamt sind die Eingriffsraten heutzutage viel zu hoch (Boerma et al., 2018; WHO, 2018; Schwarz 2008) und viele Familien nehmen das Geburtserleben und diese Eingriffe als sehr belastend wahr (Silveira et al., 2019; WHO, 2018; de Schepper et al., 2015).

Dabei überschreiten nur etwa 1–2 % des intravenös verabreichten synthetischen Oxytocins überhaupt die Blut-Hirn-Schranke und damit kann nicht annähernd der beruhigende und bindungsfördernde Effekt des körpereigenen Oxytocins auf Mutter und Kind vermittelt werden (Neumann et al., 2013, Buckley & Uvnäs Moberg, 2018; Leng & Ludwig, 2016; Uvnäs-Moberg, 2005/1998; Mens et al., 1983). Wie gefährlich es ist, in diese körpereigene Regulation des Oxytocins so massiv einzugreifen, wird sich wahrscheinlich in der epigenetischen Forschung der nächsten Jahrzehnte und Jahrhunderte zeigen.

Wie ich bei Eins-zu-eins-Betreuungen im Beleghebammenteam und im Geburtshaus immer wieder erfahren habe, ist Innehalten besonders wichtig, wenn die Geburt ins Stocken gerät, wenn die Gebärenden zum Beispiel Schmerzen empfindet oder Ängste aufkommen, die sie nicht gut verarbeiten kann. Oft neigen wir dann im Parallelbetreuungssystem zu einem Aktivismus, um möglichst schnell zu helfen. Wir versuchen, die Situation in dem Zeitfenster aufzulösen, dass wir gerade haben. Es macht aber einen großen Unterschied, gerade dann Zeit zu haben, um erst mal die individuelle Situation besser zu erfassen und und zu versuchen in Ruhe und ohne Zeitdruck mit der Gebärenden zusammen einen Weg aus der Enge zu finden. Oft konnte es so gelingen, gemeinsam eine Position oder eine Atemtechnik oder ein andres Hilfsmittel zu finden, die es ermöglichten gut weiter zu gehen.

Auch in den Studien zum Erleben der Eins-zu-eins-Betreuung aus Sicht der Gebärenden wird immer wieder erwähnt, wie wesentlich es jeweils war, dass die Hebammen Zeit für die eigenen Prozesse gelassen und nicht forciert haben (Flade, 2020; Jepsen et. al., 2017; Jenkins et al., 2015; Boyle et al., 2015). Denn so haben sich die Gebärenden und ihre Begleitpersonen nicht gestresst und unter Druck gefühlt. Das entspricht auch den Erkenntnissen zur gelingenden Co-Regulation, also der sozialen Affektregulierung über das ruhige, bestärkende Gegenwärtig-Sein (Keltner et al., 2022; Butler & Randall, 2013; Gilovich et al., 2006).

Ruhephasen zulassen können

Auch das physiologische Potenzial von im Geburtsverlauf phasenweise nachlassenden Wehen habe ich erst richtig in der hebammengeleiteten Eins-zu-eins-Betreuung erfassen können. Oft brauchten die Gebärenden und/oder ihr Kind einfach eine Ruhephase, wenn zum Beispiel Erschöpfung, Umgebungs- oder Betreuungswechsel, unfreundliche Behandlung, fehlende Intimität oder das Aufkommen starker innerer Ängste eine Rolle spielten. Wenn diese Ruhephasen zugelassen wurden, nahmen die Wehen im Anschluss oft ganz von selbst wieder zu und der Geburtsprozess machte häufig einen Schub nach vorne, weil ein Regenerationsprozess möglich geworden war.

Davon hatte ich zuvor schon in alten Lehrbüchern gelesen, zum Beispiel bei Adam Elias von Siebold (Siebold, 1841), später auch bei anderen Geburtshelfer:innen (Thorogood & Donaldson, 2018; Weiss & Luft, 2013; Ramsayer, 2013; Walsh, 2012; Hildebrandt & Göbel, 2010; Gaskin, 2003; Simkin & Ancheta 2005; Boër, 1817; Martens, 1802). In der Eins-zu-eins Betreuung konnte ich deutlich beobachten, dass Geburten nämlich oft nicht linear verlaufen, sondern in Phasen, Etappen und Zyklen (Schmid & Downe, 2010; Gaskin, 2003; Davis et al., 2002).

In Ruhe anwesend sein können

Holly Powell Kennedy, Professorin an der Yale School of Nursing, hat über Jahrzehnte mit verschiedenen Kolleg:innen zu Kernaspekten der Hebammentätigkeit geforscht und das Gegenwärtig-sein-Können als einen wesentlichen Aspekt dieser Tätigkeit herausgearbeitet (Kennedy et al., 2010/2000). Sie beobachteten die »Midwifery presence« im Rahmen ihrer Forschung, als eine grundlegende Kunstfertigkeit von Hebammen, die erlernt und weiterentwickelt wird, aber in der Parallelbetreuung aus Zeitmangel oft nicht ausreichend ausgelebt werden kann. Präsenz wird dabei nicht mit bloßer Anwesenheit bei der Gebärenden gleichgesetzt, sondern als eine bewusste Entscheidung und ein Einlassen von Seiten der Hebamme definiert. Dazu ist es natürlich wesentlich, dass das Betreuungssystem auch ermöglicht, da bleiben zu können (Kennedy et al., 2000).

Die Hebamme Eva Dietzinger setzt sich in ihrer Masterarbeit mit dem Thema Achtsamkeit im Hebammenberuf auseinander und hat Hebammen zu ihren Erfahrungen dazu befragt (Dietzinger, 2023). Alle Befragten resümieren übereinstimmend, dass die eigene Präsenz eine deutlich spürbare Auswirkung auf die Betreuungsqualität und den Geburtsverlauf habe. Demnach ist die Präsenz – das Gegenwärtig-Sein durchaus eine gleichberechtigte, wenn nicht sogar übergeordnete Kategorie gegenüber der Risikoberechnung, die auf bloßer Wahrscheinlichkeitsberechnung basiert und ein hypothetisches Ereignis in der Zukunft ist, das häufig viel Sorge und Angst verbreitet, oft aber gar nichts mit der individuellen Situation der Gebärenden zu tun hat, unser Handeln im medizinischen Kontext momentan aber oft dominiert (Dietzinger, 2023; Duden & Vogeler, 2016).

In Ruhe mit der Familie sein zu können, erlaubte mir in einem ganz anderen Maß und einer anderen Qualität, was schon die Hebamme Lauren P. Hunter als Essenz der Hebammenarbeit beschreibt: »Being with« (Hunter, 2002). Hunter ist inzwischen Professorin für Hebammenwissenschaft an der San Diego State Universität.

Genau dies findet sich in der Mehrheit der Studien wieder, die sich damit auseinandersetzen, wie die Gebärenden die Eins-zu-eins-Betreuung erleben, dass das garantierte Gegenwärtig-Sein, Zeit-Haben und Ruhe-Ausstahlen der Hebamme das ist, was von den Familien als besonders wichtig und wirksam für den Verlauf der Geburt erlebt und beschreiben wird (Perriman et al., 2018; Flade, 2018; Jepsen et al., 2017; Boyle et al., 2015; Jenkins et al., 2015).

So fasst Anne Flade die Ergebnisse ihrer Erhebung folgendermaßen zusammen: »Alle von mir befragten Frauen konnten sehr konkret und anschaulich erklären, welche Eigenschaften und Handlungsweisen ihrer Hebammen ihnen während der Geburt ihres Kindes in der Eins-zu-eins-Betreuung wichtig waren. An erster Stelle stand das Da-Sein als verlässliche und fortwährende Grundlage der Betreuung. [...] Die gesichrte, beruhigende und bestärkende Anwesenheit einer Hebamme scheint bedeutsam für das gute Gelingen einer Geburt zu sein.«

Die direkte Folge des garantierten Gegenwärtig-Sein-Könnens in der Eins-zu-eins-Betreuung ist es, auf alle möglichen Vorkommnisse direkt reagieren zu können. Das macht diese Art der Geburtshilfe natürlich insgesamt auch sicherer, wie folgenden Zitate von befragten Müttern illustrieren: »...und da war ich sehr, sehr froh, ja, dass im Prinzip einzig du alleine für mich da warst und genau in der Sekunde und in der Minute, als das passiert ist, da einfach direkt reagieren konntest« (Flade, 2018; T 93–95).

»Genau, dass da jemand da ist, der da ist und da bleibt, für mich da ist und im Moment nicht irgendwie zwischen verschiedenen Kreißsälen springen muss und grad im Hinterkopf hat: Oh, das muss jetzt hier mal ein bisschen schneller vorangehen, weil nebenan ist auch noch jemand, der ... da ist es so und so. « (Flade, 2020: I 263–267).

»Dass ich in der Geburt einfach mal im Vordergrund stehen kann (lacht). Also, so egoistisch wie das auch klingt und manchmal weiß ich nicht ... Aber das ist so ... Für den Moment muss das einfach auch mal möglich sein« (Flade, 2020: I 286–289).

Weniger tun, um mehr zu geben

Natürlich gibt es auch Phasen in der Geburt, für die es wichtig ist, den Familien Rückzugsmomente zu ermöglichen. Auch das kann in der Eins-zu-eins-Betreuung viel bedarfsgerechter gehandhabt werden. Wenn ich den Eindruck habe, die Gebärende und ihre Begleitung fühlen sich sicher und kommen gut zurecht oder brauchen vielleicht gerade eher Intimität, dann ergeben sich immer wieder und zum Teil sogar lange Phasen in der Geburtsbegleitung, in denen ich einfach ganz ruhig im Hintergrund anwesend bin oder mich in Absprache mit dem Paar für eine Weile in den Nebenraum zurückziehe.

Eine der von Anne Flade befragten Frauen beschreibt es so: »Also keine Bevormundung, keine Anweisung, kein Alleinlassen. Das Nicht-Tun und das Tun war einfach, wirklich einen Rahmen setzen, in dem aber Raum geben, überprüfen, präzise sein und einfach die ganze Erfahrung, wann es nötig ist einzugreifen. Aber eben auch, wann es nötig ist, den Raum zu lassen. Ich sage immer: Bei einer Band erkennt man einen guten Schlagzeuger an dem Takt, den er nicht spielt. So habe ich das empfunden.« (Flade, 2020: Y 201–206).

So beschreibt es auch Selina Keller, Hebamme und wissenschaftliche Mitarbeiterin der Fachhochschule Bern in ihrer Masterarbeit: Das begleitende, ruhige, abwartende Tun der Hebamme ist Kern der Hebammentätigkeit (Keller, 2018). Zur Bedeutung von Zurückhaltung in der Hebammenbetreuung hat auch Nicky Leap geforscht, australische Professorin für Hebammenwissenschaften an der Technischen Universität in Sydney (Leap, 2010). Sie kam durch ihre Forschung zu dem Schluss: »The less we do, the more we give«, also dass wir umso mehr geben, desto weniger wir tun. Was natürlich im krassen Wiederspruch zu der häufig vorkommenden Geschäftigkeit der Parallelbetreuung in vielen Kreißsälen steht.

Zurückhaltung ist im Gegensatz zum belastenden Nicht-ausreichend-vor-Ort-sein-Können in der Parallelbetreuung eine bewusste Entscheidung und laut Leap ein weiteres wichtiges Instrument der Hebammenbegleitung. Dazu passt ein weiteres Zitat aus den Interviews von Anne Flade: »[...] also, tatsächlich erstmal dem Prozess so zu vertrauen und mich als Frau einfach dann auch mal machen zu lassen. Und vielleicht dann auch an gewissen Stellen durchaus auch mal so in den Hintergrund zu gehen, wo ich dann in dem Prozess dieser Geburtsarbeit drinnen bin. Das hab ich als total in Ordnung empfunden und tatsächlich schon auch manchmal als hilfreich, einfach weil ich mich sehr stark auf mich konzentrieren konnte.« (Flade, 2020: T 132–137).

Nicky Leap beobachtete, dass eine Hebammenbetreuung, die immer wieder von einer ruhigen, unaufdringlichen Anwesenheit geprägt ist, den Gebärenden augenscheinlich dabei helfen konnte, möglichst ungehindert in den Geburtsprozess und in die Geburtsarbeit eintauchen zu können (Leap, 2010). So konnten die physiologischen Dynamiken und Prozessketten ungestört ablaufen. Unter anderem konnte der Effekt eintreten, den die Ausschüttung der körpereigenen Opiate mit steigender Wehentätigkeit mit sich bringt (Buckley, 2015; Schmid & Downe 2010; Dixon et al. 2013; Chan, 1993; Laatikainen, 1991). Über die Schmerzreduzierung konnte dies der Gebärenden in einen tranceähnlichen Zustand helfen, um die Geburt besser zuzulassen (Odent, 2016/09, Schmid, 2013; Dixon et al., 2013). Diesen Effekt können wir in der Eins-zu-eins-Betreuung häufig beobachten.

Dazu passt das Resümee der britischen Hebamme und Wissenschaftlerin Tricia Anderson von der Universität Bournemouth, dass es in der Hebammenarbeit immer wieder darum gehe, einen Raum der Sicherheit und Ruhe zu schaffen, der es einer Gebärenden erlaubt, sich sicher zu fühlen, um die Kontrolle abzugeben: »feeling save enough to let go« (Anderson, 2000). Sie legt Nachdruck darauf, dass es für Hebammen wesentlich sei, ein Gespür dafür zu entwickeln, wann Zurückhaltung angebracht ist und in welchen Momenten sie besonders vorsichtig sein müssen, um die Gebärende nicht zu stören.

Auch der französische Geburtshelfer Michel Odent betont immer wieder, dass ein zu aktiver Neocortex beispielsweise durch zu starke verbale, kognitive Anregung in der Geburt oder Druck und Angst, über Stresshormone die Oxytocin- und die Endorphin-Ausschüttung und damit letztendlich den Geburtsprozess hemme (Odent, 2016/09). Die Hebamme, Autorin und Dozentin Verena Schmid fasst es so zusammen: »Für die Geburt sind das Sich-Öffnen und das Loslassen wesentlich. Dazu sind Entspannungsphasen nötig, zu denen es nur dann kommen kann, wenn der Einfluss des Parasympathikus stärker ist als der des Sympathikus und mehr Endorphine als Katecholamine im Umlauf sind.« (Schmid, 2015).

Die Familie gezielt stärken

Leap legt Wert darauf, nach Möglichkeit die Menschen, mit denen die Gebärende fortwährende Beziehungen hat, die ihr nahestehen, als Schlüsselfiguren bei der direkten Betreuung zu sehen und bei Bedarf geduldig dazu anzuleiten und zu unterstützen (Leap, 2010). Das kann in der Eins-zu-eins-Betreuung oft mit viel mehr Ruhe geschehen. Diese Beobachtungen überschneiden sich mit denen Forschungsergebnissen zur Co-Regulation, dass eine mir zugewandte, vertraute Person mich in der Regel noch mal ganz anders beruhigen kann als eine mir fremde Person (Schwartz, 2023; Butler & Randall, 2013; Butner et al., 2007; Coan et al., 2006). Dies geht allerdings nur, wenn die mir vertraute Person sich ebenfalls ruhig und sicher und nicht fehl am Platz fühlt (Schwartz, 2023; Butler & Randall, 2013). Daher ist die Arbeit mit den Begleitpersonen so wesentlich in der Geburtshilfe. Die Hebamme hält sich hierbei nach Möglichkeit gekonnt im Hintergrund und ist dennoch präsent und unterstützt bei Bedarf (Leap, 2010).

Anne Flade fasst die Aussagen aus ihren Interviews so zusammen: »Die Zurückhaltung der Hebamme wurde von allen von mir befragten Frauen wertgeschätzt und steigerte die Selbstbestimmung der Frau, sowie auch des Paares. In einer Studie von Berg et al. (1996) schätzten die interviewten Frauen Unterstützung und Ermutigung, aber sie betonten, dass die Orientierungshilfe nur bei Bedarf und zu ihren eigenen Bedingungen gegeben werden sollte.« (Flade, 2020). Und tatsächlich konnte ich das in der Eins-zu-eins-Betreuung so oder so ähnlich viel häufiger bei mir und meinen Kolleg:Innen erleben, weil einfach mehr Zeit war, um den Gebärenden und den Angehörigen genügend Raum zu lassen.

Dabei wurden sie oft als Expert:innen ihrer selbst sichtbar und gaben wichtige Information und Impulse für die Betreuung. Oft wissen sie selbst bewusst, halbbewusst oder unbewusst, was sie gerade brauchen, wenn man es schafft, sie offen danach zu fragen. Oder sie zeigen es auch nonverbal, wenn nicht zu viel von außen vorgegeben wird. Die damit verbundene Erfahrung der Selbstbestimmtheit und Selbstwirksamkeit stärkt nachweisbar langfristig und signifikant das Vertrauen der werdenden Eltern in ihre eigenen Kompetenzen (Downe et al., 2022; Shorey & Ng, 2020; Ferguson et al., 2016) und damit auch langfristig das Wohlergehen und die Gesundheit des Kindes (Downe et al. 2022; Shorey & Ng 2020; Sullivan, 1993). Selbstbestimmtheit und Selbstwirksamkeit scheinen auch wesentliche Faktoren zu sein, um die Geburt positiv zu erleben (Hosseini Tabaghdehi et al., 2020; Flade, 2020; Nilsson et al. 2013).

Die familienzentrierte Betreuung, bei der das Wissen der Familien über sich selbst ausreichend Raum eingeräumt, ernst genommen und aktiv in die Betreuung einbezogen wird, steht im Gegensatz zu der seit vielen Jahrzehnten oft eher expert:innenzentrierten Betreuung, bei die Exper:innen mit ihrem Wissen eher im Zentrum stehen und am meisten Entscheidungsmacht haben.

Die Forschung hat gezeigt, dass die familienzentrierte Betreuung langfristig das Verantwortungsgefühl für den eigenen Gesundheitszustand fördert. Sie führt zu einer Individualisierung der medizinischen Versorgung mit signifikant verbesserten Outcomes (Kohler et al., 2017; Sidani, 2008; Robinson et al., 2008), wie wir sie eben und im Besonderen in der Eins-zu-eins-Betreuung finden (Sandall et al., 2016; Forster et al., 2016; McLachlan et al., 2015; Wong et al., 2015; Hodnett et al., 2013).