Die bewegte Frau

Gebärpositionen unterliegen zu allen Zeiten der Kultur, den medizinischen Errungenschaften und dem Zeitgeist. Die Diskussionen um ihre Vor- und Nachteile werden auch durch neue Produkte zur Unterstützung einer bestimmten Position neu entfacht. Peggy Seehafer
  • »Es war unglaublich, diese Fünfjährige während der Geburt zu beobachten«, erzählt die Fotografin April Kraus, die das Bild in einem Kreißsaal in Arizona aufnahm. »Ich wartete darauf, dass sie Angst bekommen würde, wenn ihre Mutter in den Wehen vor Schmerzen schrie. Sie aber zuckte nicht einmal. Sie sah mich an und sagte ruhig: ›Ich denke, mein Bruder wird bald da sein.‹«

  • Grafik: Einflussfaktoren auf die Körperhaltung der Gebärenden

Frauen gebaren schon immer in verschiedenen Positionen – lange bevor WissenschaftlerInnen darüber nachgedacht haben. Viele künstlerische Darstellungen zeigen Gebärende in stehender, kniender, halbliegender Position oder auch im Vierfüßlerstand. EthnomedizinerInnen gehen davon aus, dass es vermutlich ein phylogenetisch (in der Stammesgeschichte) fixiertes, sinnvolles Verhaltensrepertoire während der Geburt gibt, das über die Schmerzreize gesteuert wird (Geissbühler & Kuntner 2005). Aufgrund von individuellen, aber dennoch typischen Schmerzsignalen ändert eine Gebärende im Verlauf der Geburt ihre Körperhaltung.

Wäre dieses der größte Einflussfaktor, müssten Frauen weltweit einigermaßen vergleichbare Bewegungs- und Verhaltensmuster zeigen. Die interkulturellen Erfahrungen in unseren Kreißsälen lehren uns andere Dinge, beispielsweise

  • dass eine Französin es als Zumutung empfindet, während der Wehen herumlaufen zu sollen, wo sie sich doch in Frankreich schon mit Wehenbeginn ins Bett legen darf (Barasinski 2018)
  • dass eine türkische Gebärende trotz »Kopf im Durchschneiden« in Seitenlage nicht mitdrücken kann, in Rückenlage aber eine Kraft entwickelt, die das Kind sofort zur Welt kommen lässt.

 

Die Wahl der Bewegung

 

Welche Vorstellungen oder körperlichen Empfindungen die Frau dazu drängen, die eine oder andere Haltung einzunehmen, kann sie vielleicht selbst gar nicht formulieren. Sie können durch die körperliche Verfassung, die Vorgaben in der Ausstattung des Geburtszimmers, Vorlieben der Frauen oder der Hebammen sowie durch medizintechnologische Anwendungen wie das CTG bedingt sein.

Allerdings sollte auch die frühkindliche Prägung der inneren Bilder über den Ablauf einer Geburt nicht unterschätzt werden.

 

Eine Frage der Perspektive

 

Lange prägte die bäuerliche Betrachtung das Bild vom Werden und Vergehen der Welt in jahreszeitlichen Lebenszyklen. Die Zyklen konnten häufig nicht erklärt werden, sondern wurden als schicksalhafter Lauf der Natur hingenommen. Mit dem Einzug der Industrialisierung änderte sich das Weltbild auch in den Naturwissenschaften vollständig. Die Betrachtung des Menschen als »Industriepalast«, wobei körperliche Funktionen mit industriellen Vorgängen verglichen wurden (Kahn 1922), ist etwa hundert Jahre alt und hat ihren Platz in der Beschreibung physiologischer und pathologischer Verläufe im menschlichen Körper gefunden. Diese Form der Weltanschauung hat auch vor der Geburtshilfe nicht Halt gemacht und bis heute sind wir in der Tradition dieser Erklärungen verhaftet.

Auch in neueren und von Hebammen verfassten Geburtshilfelehrbüchern wird die Geburt als Vorgang beschrieben – als zeitliche Folge von Ereignissen aufgrund von Hormonen, Nerven und Wehen (Rosenberger, Schilling & Harder 2013). Die Geburt wird in dieser Vorstellung von der Hebamme geleitet – die Frau von ihr betreut. Geburt ist ein Vorgang, der in der Hülle einer Frau stattzufinden scheint und nicht durch sie überhaupt erst geschieht und beeinflusst wird. Der Befund ist nicht das Ergebnis eines Verhaltens, sondern das Verhalten Folge eines Befundes.

Das Augenmerk liegt für die Hebammen nicht auf der Beobachtung der Bewegungen und Äußerungen der Gebärenden und ihrer teilnehmenden Begleitung an dem Übergangsprozess von der Schwangeren zur Mutter.

 

Die Frau im Fokus

 

Schaut man sich Geburtshilfelehrbücher aus der Zeit vor der Industrialisierung an, steht in allen Beschreibungen eines Geburtsverlaufes das Befinden und Verhalten der Gebärenden an erster Stelle. Daraus wurden Schlüsse über den Geburtsfortschritt gezogen, die dann als normal oder abweichend eingeschätzt wurden. Selbstverständlich hatten sich auch vor 200 Jahren schon Traditionen aus Erfahrungswissen gebildet, die fürsorglich helfend oder vorbeugend angewendet wurden. Und immer, wenn eine Not aufkam, gab es auch jemanden, der über Verbesserungen wie zum Beispiel Geburtsbetten oder -stühle nachdachte. Dass nicht alle Blütenträume reiften, ist hinlänglich bekannt.

 

Ein Gebärstuhl um 1810

 

 

 

Dieser Gebärstuhl entspricht den Anforderungen Anfang des 19. Jahrhunderts.

»Gefährlich ist es, eine Person stehend oder auf zwei zusammengeschobenen Stühlen sitzend niederkommen zu lassen. Ein Geburtsstuhl muß wenigstens folgende Eigenschaften haben:

  • er muss fest, doch leicht zu tragen und zum Zusammenlegen seyn
  • er muss ein mit einem ausgeschnittenen Polster versehenes Sitzbrett mit gehörig weitem Ausschnitte haben
  • die Rückenlehne muss durchaus beweglich seyn, so daß man die Kreißende nach Belieben mehr oder weniger rücklings lagern kann
  • er muß Armlehnen, Handgriffe und starke bequeme Fußtritte haben
  • und zwar so daß er für jede Kreißende, sie mag groß oder klein seyn, eingerichtet werden kann.

Die Hebamme muß den Geburtsstuhl nahe an das Bett, in daß die Person bald nach der Geburt gebracht werden soll, aufstellen. In der Gegend des Kreuzes wird ein zusammengerolltes Kissen oder ein Polster gelegt, und die Kreißende muß so gesetzt werden, daß das Mittelfleisch und das Steißbein frei im Ausschnitte liegen. Die Hebamme setzt sich, wenn in der vierten Geburtszeit das Kind zu erwarten ist, auf einen niedrigen Schämel so nahe als möglich vor die Geburtstheile der Kreißenden.«

Quelle: Mendel MH, Zeune JK: Lehrbuch der Geburtshülfe für Hebammen, Siegert Verlag, Liegnitz 1810

 

Wortreich und bildhaft

 

In seinem Lehrbuch beschrieb der Geburtshelfer Anton Jungmann vor 200 Jahren die Geburt, indem er die Veränderungen der Frau genau beobachtete, aufzeichnete und daraus die Schlüsse für seine Empfehlungen zog (Jungmann 1824).

 

Latenzphase (1. Geburtszeit)

 

»In der ersten Geburtszeit beachte die Gebärende das nämliche Verhalten, wie in der Schwangerschaft, sie kann, wenn es nicht besondere Umstände verhindern sollten, jede ihr beliebige Stellung oder Lage annehmen, sie kann abwechselnd gehen, stehen, sitzen oder liegen.«

 

Aktive Eröffnungsperiode (2. Geburtszeit)

 

»Die Wehen wirken durch die Schenkel bis in die Knie; der Frau wird auch das Hin- und Hergehen, wodurch sie sich gegen die Wehen zu schützen suchte, beschwerlich, sie sucht sich zu legen, oder zu setzen, und muss im Anfalle der längeren Wehe sich an irgend etwas fest halten. ... Die Hebamme springt der Kreißenden nun bei und unterstützt sie.«

 

Durchtrittsphase des Kindes (3. Geburtszeit)

 

»In der dritten Zeit sind die Wehen stärker, anhaltender, schmerzhafter als in den erstern Zeiten.

Die Empfindung erstreckt sich bis in die Fußsohlen herab; die Kreißende wird genöthiget die Wirkung der sogenannten Treibwehen durch ein Pressen und Drücken nach unten, selbst wider ihren Willen, zu unterstützen, oder die Wehen zu verarbeiten, dasselbe mit Seufzen, Stöhnen und Klagen zu begleiten. Die Kreißende klagt besonders über Kreuzschmerzen, legt ihre Hände dahin oder bittet, wenn sie sitzt oder steht, ihr das Kreuz zu halten. Der Kopf rückt durch die Beckenhöhle beim stärkeren Wehendrange näher zum Ausgange ...

Wenn die Wehe kommt, so beugt die Kreißende, wenn sie schon im Bette ist, langsam die Füße, und stemmt sich mit den Fersen an, wobei ihr die Knie durch Gegendruck unterstützt werden; sie faßt mit den Händen einen Gegenstand, die oben genannten Handtücher, den Polster unter dem Kreuze oder die Hand der Hebamme von einer, der Gehilfin von der anderen Seite, und hält sich fest; die Gebärende drückt das Kinn gegen die Brust. Die Gebärende hält den Athem an sich, und drückt so als wenn sie ihren harten Stuhl verrichten wollte. Die Gebärende darf während der Wehe nicht schnell aufspringen, oder sich heftig herumwerfen, nicht sehr schreien. Eine schwächere Gebärende darf nicht angestrengt werden, man lasse nur die Gebärmutter alleine wirken, sie wird dann zwar langsam, aber sicherer das Kind zur Welt bringen.«

 

Austrittsphase des Kindes (4. Geburtszeit)

 

»Giebt man auf die selbstgewählte Lage der Gebärenden Acht, so findet man, daß die meisten Frauen eine aufgerichtete, mit der Brust und den Geburtstheilen nach vorn gerichtete, also eine gekrümmte Lage im Stehen oder im Sitzen wählen, welche Lage man bei einer harten Stuhlentleerung, überhaupt bei jedem Mitwirken der Bauchpresse, zu nehmen pflegt. Bei der aufrechten Stellung des Weibes fühlen Gebärende keine so schmerzhaften Wehen, keinen so starken Druck auf das Kreuzbein, der Kopf scheint in dieser Lage durch seine eigenen Schwere leichter in den Eingang einzutreten, sich schneller in die Beckenhöhle herabzusenken, und die Geburt, die gewaltsamste, mit den quälendsten Schmerzen verbundene Entleerung, verläuft rascher. Stehend Gebärende beugen sich etwas nach vorne, wie beim Urinieren, und das Kind stürzt hervor, weil durch dieses Beugen des Körpers die Bauchhöhle zweckmäßig verengt wird, welche Verengerung zum besseren Austreiben des Kindes nöthig ist.« (Jungmann 1824)

Diese ausführliche Beschreibung ist für die Dokumentation sicher nicht angemessen, weil sie zu aufwändig ist. In Lehrbüchern vermisse ich sie allerdings sehr. Wie sollen zukünftige Hebammen lernen, das Verhalten einer Frau als Zeichen einer Notfallsituation oder als normal einzuschätzen, wenn sich niemand die Mühe macht, es genau zu beschreiben?

Mithilfe der uns heute zur Verfügung stehenden Technologien und Medien müssen neue Wege oder Ideen gefunden werden, wie die Körperhaltungen der Gebärenden zu dokumentieren sind, ohne sie auf die letzten zehn Minuten der Austrittsphase zu beschränken. Ohne Aufzeichnung riskieren wir Missverständnisse. Dadurch wird die ungenaue, aber dafür umso emotionaler geführte Diskussion von Seiten der GeburtsmedizinerInnen als unwissenschaftliche Hebammenfolklore milde belächelt.

 

Evidenzen für die Eröffnungsphase

 

In dem Cochrane Review aus dem Jahr 2013 von Lawrence und KollegInnen konnten klare Vorteile für das Herumlaufen und eine aufrechte Körperhaltung im Vergleich zur liegenden Körperhaltung gefunden werden. Die Geburtsdauer der EP verkürzte sich um 1 Std. 22 Min., das Risiko für eine Sectio wurde gesenkt, ebenso wie der Bedarf für eine PDA, ohne dass es weitere Eingriffe zur Folge hatten, die Mutter oder Kind beeinflussten (Lawrence et al. 2013). Dieser Metaanalyse liegen allerdings Studien zugrunde, die sehr heterogen und nicht immer unvoreingenommen sind, so dass dringend präzisere Studien notwendig sind.

 

Evidenzen für die Austreibungsphase

 

Ein Cochrane Review von Kibuka und Thornton aus dem Jahr 2017 beschreibt, dass nur wenige suffiziente Daten für die Körperhaltung bei Frauen mit liegender PDA in der Austreibungsperiode vorliegen. Daher gibt es zwischen aufrechter und liegender Position bisher keinen Unterschied in der Dauer der Austreibungsphase, im fetalen oder maternalen Outcome, wie zum Beispiel Geburtsverletzungen (Kibuka & Thornton 2017).

Für Frauen ohne PDA findet ein Cochrane Review von 2017 geringfügige Vorteile für eine aufrechte Position in der Austreibungsperiode in Form einer minimalen Verkürzung um sechs Minuten, einer Verringerung der Rate an vaginal-operativen Geburten und an Episiotomien. Auf die Sectiorate oder Sphincterverletzungen hat die aufrechte Position keinen Einfluss. Während schlechte fetale Herztöne seltener vorkamen, wurden ein Anstieg der postpartalen Blutungsmenge (> 500 ml) und eine steigende Zahl von Dammrissen II. Grades verzeichnet (Gupka 2017).

In einer Kohortenstudie mit 597 Erstgebärenden in Skandinavien konnten die Hebamme Malin Edqvist und ihre Kolleginnen nachweisen, dass die Rate an Dammrissen II. Grades reduziert werden konnte, ohne die Episiotomierate zu steigern (3 %), wenn die Frau in der Austrittsphase eine Körperposition einnahm, die das Kreuzbein flexibel ließ (Edqvist et al. 2017). Dabei gab es keine Unterschiede innerhalb der Positionen mit flexiblem Kreuzbein.

 

Die Fehlerquote der Evolution

 

Obwohl sich der Mensch in der Evolution durchaus erfolgreich weiterentwickelte, wurde er immer wieder als biologisches Mängelwesen beschrieben, das zur Bewältigung seines Leben der Kultur als Krücke bedarf (Schiefenhövel 2005). Die Geburt wird nicht mehr als primär natürlicher, im Verlauf einer langen Evolution optimierter Vorgang angesehen. Tragisch verlaufene Geburten belegen, wie fehlerhaft die Natur arbeitet. Das scheint Interventionen in nahezu jeden Geburtsablauf zu legitimieren.

 

Gut gemeint, aber ...

 

»Die Sonne soll nicht zweimal über der Kreißenden untergehen!«, schrieb Albert Döderlein (1860–1941), ein deutscher Gynäkologe, bekannt für seine Forschungen zu den Puerpuralinfektionen. Dauert eine Geburt zu lange, lägen Komplikationen vor, bei denen mit einer Spontangeburt ohne Schädigung von Mutter und Kind nicht mehr zu rechnen sei (von Mikulicz-Radecki 1966).

Die Schattenseite dieser durchaus berechtigten Beobachtung war die Beschleunigung der Geburt. Es wurde und wird aktiv auch in physiologische Verläufe eingegriffen, um »sie nicht erst aus der Spur« laufen zu lassen. Bereits in den Zeiten »vor Oxytocin« gab es jede Menge Maßnahmen: Unter anderem wurden Frauen aktiv bewegt und gelagert, um eventuellen Fehleinstellungen des Kindes und einem protrahierten Verlauf vorzubeugen.

Heute finden sich mehr Empfehlungen zu bestimmten Körperhaltungen während der gesamten Geburt als je zuvor. Es scheint, als hätten Spinning Baby®- und Rebozoanwendungen die Gebärwanne (siehe Seite 40ff.) und das Romarad als Trends abgelöst (Iversen 2017).

Der Begriff »aufrecht« steht schon fast für eine Marke. »Aufrecht« scheint immer richtig zu sein und zu jeder Position zu passen. Was genau darunter zu verstehen ist, wird in der Regel nicht beschrieben (siehe "Definition").

Ob die aufrechte Position für die Gebärende richtig ist oder nicht, entscheidet in der Regel die Hebamme und selten die Frau. Hebammen leiten Gebärende zu körperlich äußerst herausfordernden Positionen an, wie beispielsweise zum Gutschwager-Manöver (Hartmann, DHZ 1/2017), ohne dass Studien ihre Wirksamkeit und ihre Ungefährlichkeit bewiesen hätten.

Kreißsäle werden ausgestattet wie Fitnessparcours mit einem Operationsbett, als könne man nur zwischen Pest und Cholera wählen. Und Gebärende, die sich nicht bewegen wollen, sind selbst schuld an protrahierten Verläufen. Gar nicht selten fühlen sich Frauen vom »Sportprogramm« während der Geburt überfordert, weil wir ihnen nicht mehr die nötigen Ruhepausen zugestehen – auch mal im Liegen. Einzige Ausflucht ist dann die PDA.

Sorgfältige Belege für eine Wirksamkeit der optimal ausgestatteten Kreißsäle stehen noch aus. Länder, die ihr Geld in Hebammen zur Geburt, statt in »Schöner-Gebären-Kreißsäle« investieren, haben die besseren geburtshilflichen Outcomes und eine größere Zufriedenheit der Frauen.

Franka Cadée, ICM-Präsidentin, brachte es auf einer Tagung auf den Punkt: »Die größte Intervention bei einer Geburt ist die Hebamme, im Guten wie im Schlechten.«

 

Definition: Aufrechte Gebärhaltung

 

Die Lehrbücher geben keine klare Definition, was unter aufrechter Gebärhaltung verstanden und wie sie gegen andere abgegrenzt wird. Sie wird anhand von Bildbeispielen illustriert und häufig auch als alternative Gebärhaltung beschrieben. Alternativ zu welcher Norm(alität)?
1961 wurde von Frada Naroll beschrieben: Als aufrechte Körperhaltung kann definiert werden, wenn sich der dritte Lendenwirbel oberhalb der gedachten Verbindungslinie zwischen der Mitte des 3. und 5. Lendenwirbels befindet. Demzufolge würde jedes leichte Anstellen der Rückenlehne von 10 bis 20 Grad schon zu einer aufrechten Haltung führen.

Ank de Jonge und Kollegen beschreiben seit 2004 alle Körperhaltungen als horizontal bis zu einem Winkel von 45°. Als aufrecht bezeichnen sie die Körperhaltungen, in denen die Wirbelsäule sich zwischen 45° und 135° bewegt.
Die »halbsitzende Rückenlage« im Kreißbett kann dementsprechend durchaus eine aufrechte Gebärposition sein, wohingegen im Vierfüßlerstand keine aufrechte Haltung > 45° erreicht werden kann. Erst in der freihändig knienden Position oder in der vornüber gelehnt sitzenden Position erreicht der Rücken diesen Winkel.

Auszug aus: Seehafer P: Ist der Vierfüßlerstand eine aufrechte Gebärhaltung? DHZ 02/16, Seite 69ff.

 

Interventionen begründen!

 

Anton Jungmann schrieb 1824: »Das Weib kann zwar in jeder ihr beliebigen, oder gegebenen Stellung gebären; ererbte Sitten, Vorliebe, Gewohnheit und Vorurtheil haben aber in der Wahl des Geburtslagers von jeher eine entscheidendere Bestimmung gehabt, als Vernunft und der augenscheinliche Vorteil.

Die Hebamme muß frei von allen Vorurtheilen, das zweckmäßigste Geburtslager für jeden einzelnen Fall wählen. ... Welche von den Lagen die beste ist, kann nur der eingetretene Fall, und die Bauart des Beckens, nicht aber die Willkühr der Hebamme bestimmen.« (Jungmann 1824)

Damit ist gemeint, dass die Gebärhaltungen der Frauen nicht den Erfordernissen eines personalarmen Kreißsaals untergeordnet werden dürfen. Die aktive Lagerung einer Frau zur Behebung von nicht physiologischen Einstellungen und Verläufen muss jede Hebamme beherrschen. Aber es gibt nur wenige Gründe, in vorauseilendem Gehorsam Gebärende schon mal prophylaktisch in Bewegungsabläufe zu drängen, die nicht ihren eigenen Bedürfnissen entsprechen. Es sind Interventionen, die gut begründet werden sollten. Trotzdem gilt: Sich regen bringt Segen! Die Frau gebären zu lassen und ihr dabei zur Seite zu stehen, ist die vordringlichste Aufgabe einer Hebamme.

 

Offene Forschungsfragen

 

  • Hat die Gebärhaltung in der Eröffnungsperiode Auswirkungen auf die Geburtsverletzungen am Ende?
  • Sind Wehen in Seitenlage länger und seltener als Wehen in Rückenlage?
  • Warum führen Geburten auf dem Maiahocker bei Status nach Sectio überdurchschnittlich häufig zu Sphincterverletzungen?
  • Welche Gebärpositionen stellen für die begleitende Hebamme schlicht eine Unfallgefahr dar?
  • Welche unergonomischen Positionen nehmen Hebammen ein? Macht es einen Unterschied für die Hebamme, ob sie 20 Hausgeburten oder 180 Geburten in einer Klinik jährlich begleitet?
  • Drehen sich Kinder durch Sims-Lagerung signifikant häufiger in die richtige Richtung als ohne diese Lagerung?
  • Wie viele PDAs mit ihren Nebenwirkungen lassen sich jährlich einsparen, wenn Frauen die Badewanne als schmerzerleichternde Maßnahme nutzen?
  • Kommt es durch die Geburt im Vierfüßlerstand häufiger zu anterioren Geburtsverletzungen?
  • Wie viele Kinder in dorsoposteriorer Einstellung profitieren von einer gezielten Lagerung im Vergleich zum Abwarten?

Rubrik: Geburt | DHZ 02/2018

Literatur

Barasinski C et al.: Positions during the first stage and the passive second stage of labor: A survey of French midwives. Midwifery 56 , S. 79–85 . 2018

Edqvist M et al.: Midwives’ Management during the Second Stage of Labor in Relation to Second-Degree Tears-An Experimental Study. Birth. 44(1):86-94. 2017

Geissbühler V, Kuntner L: Gebärpositionen. in Gerhard I, Feige A (Hrsg) Geburtshilfe integrativ. Elsevier. 2005
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