Wir kennen Geburten, bei denen sich Mütter und GeburtshelferInnen darüber einig sind, dass die Geburt gut war. Nach einer guten Geburt sind Mütter oft voller positiver Energie und zuversichtlich, zukünftige Herausforderungen zu meistern. Umgekehrt erlebt leider ein erheblicher Anteil der Frauen und auch der Väter die Geburt als stark belastend bis traumatisierend. In der psychiatrischen Mutter-Kind-Tagesklinik der Paracelsus Medizinische Privatuniversität (PMU) in Nürnberg gaben in einer Befragung 52 % der Patientinnen und 27 % einer Kontrollgruppe an, die Geburt ihres Kindes als negativ erlebt zu haben. Laut der Literatur erleben 30 % der Frauen die Geburt als traumatisch und 3 bis 6 % entwickeln eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (Grekin & W O’Hara 2014; Yildiz et al. 2017).

Negativ erlebte Geburten können die Bindung und die emotionale Beziehung zum Kind erheblich beeinträchtigen und die Paarbeziehung belasten (Hairston et al. 2018). Betroffene Frauen stillen seltener und vermeiden häufig eine weitere Schwangerschaft oder sind in der folgenden Schwangerschaft durch Angst vor der Geburt belastet (Størksen et al. 2013).

Studien zeigen, dass zwar auch medizinische Komplikationen wie eine Notsectio zu einem traumatischen Erleben der Geburt führen können, dass aber das subjektive Erleben der Geburt eine zentrale Rolle spielt (Garthus-Niegel et al. 2013; Muzik 2018; Kress 2020). Dieses subjektive Erleben ist gravierend davon geprägt, wie die Patientin die Kommunikation erlebt.

Vorbestehende psychische Erkrankungen, wie Depressionen, Angststörungen und insbesondere eine starke Angst vor der Geburt sowie eine vorbestehende PTBS, erhöhen das Risiko für die Betroffenen, die Geburt traumatisch zu erleben (Ayers et al. 2016; Garthus-Niegel et al. 2013; Dekel et al. 2017). Aufgrund dieser hohen Gefährdung benötigen gerade werdende Mütter und Väter mit psychischer Vorerkrankung eine besonders feinfühlige, traumasensible Kommunikation während und um die Geburt (Weidner; Garthus-Niegel & Junge-Hoffmeister 2018).

Die Nürnberger Mutter-Kind-Ambulanz bereitet daher Paare in besonderer Weise auf die Geburt vor. Zum einen werden sie in einer einmaligen Gruppensitzung (»Infogruppe«) aus psychiatrischer Sicht über mögliche Probleme so gut informiert, dass sie bei Komplikationen besser verstehen, was passiert und damit das Gefühl von Kontrolle behalten. Zum anderen erarbeiten die ÄrztInnen mit ihnen einen individuellen Geburtsplan, der den GeburtshelferInnen mehr Sicherheit im Umgang mit ihnen geben und die Kommunikation erleichtern soll.

Erwartungen und Versagensängste

Die Erwartungen, wie die Geburt sein sollte, werden von zahlreichen Faktoren beeinflusst. Medien schüren die Erwartung, dass man sofort nach der Geburt vor Mutterglück strahlen wird, egal wie schwer die Geburt war. Der stolze Bericht der Oma, dass sie alle Kinder ohne Schmerzmittel bekommen habe, schürt die Erwartung, dieses auch zu schaffen. Manche Frau will lieber von vornherein eine Sectio, damit ja nichts schief geht.

Auch ÄrztInnen und Hebammen können bei den Frauen Erwartungen wecken. Immer wieder erzählen Patientinnen, dass ihre Hebamme von ihnen erwarte, dass das Kind so natürlich wie möglich geboren werde. In der Sache mag das richtig sein. In der Vehemenz, mit der das zum Teil gefordert zu werden scheint, ist es für psychisch erkrankte Frauen schädlich. Zum Beispiel berichten Frauen, dass sie aufgefordert würden, sich prinzipiell gegen wehenfördernde Mittel, PDA, Kaiserschnitt oder sogar gegen eine Braunüle zu wehren.

Gesunden Frauen gelingt es möglicherweise leichter, sich von äußeren Einflüssen zu befreien und selbstbewusst mit der Situation umzugehen. Psychisch vorerkrankte Frauen hingegen haben häufig ein geringeres Selbstwertgefühl und mehr Ängste. Einige sind perfektionistisch und viele befürchten, etwas falsch zu machen. Wenn bei diesen Frauen Erwartungen und Realität auseinanderdriften, fühlen sie sich schnell als Versagerinnen. Das allein kann schon zu negativem subjektiven Geburtserleben führen. Deswegen sollten ÄrztInnen und Hebammen – gerade im Umgang mit psychisch vorerkrankten Frauen – sehr achtsam sein mit den Erwartungen, die sie bei den Frauen hervorrufen.

Die Infogruppe für werdende Eltern

Unsere ärztlich geleitete Infogruppe zum Thema Geburt und Peripartalzeit findet um die 30. Schwangerschaftswoche herum statt. Sie gibt den Eltern die Möglichkeit, ihr Wissen und ihre Erwartungen mit dem aktuell üblichen Vorgehen in den Kliniken abzugleichen und starre Erwartungen in flexible Möglichkeiten zu wandeln. Diese Infogruppe dauert meist 90 Minuten. Es nehmen bis zu sechs Schwangere teil, wenn möglich in Begleitung der PartnerInnen.

Meistens handelt es sich um Erstgebärende. Zweitgebärende sind dann dabei, wenn es bei der ersten Geburt ein negatives Geburtserleben gab oder nun ein anderer Geburtsmodus als beim ersten Mal ansteht. In der Gruppe können wir ausführlicher informieren, als es im Einzelgespräch möglich wäre. Es erfolgt ein Austausch der Schwangeren, die oft die gleichen Sorgen haben. Außerdem gelingt es in der Gruppe besser, die Partner für Geburt und Postpartalzeit zu sensibilisieren.

In dieser Infogruppe werden folgende Inhalte behandelt:

1. Allgemeine Informationen zu Geburt und vaginaler Entbindung
2. PDA, Sectio in spinaler Anästhesie und Vollnarkose
3. Stillen
4. Babyblues und Hormone
5. Die erste Zeit mit dem Baby und das Wochenbett

Im Folgenden werden die ersten beiden Punkte dargestellt

Allgemeine Informationen zu Geburt und vaginaler Entbindung

Die Paare sollen dafür sensibilisiert werden, sich eine gewisse Flexibilität zu bewahren, da Planänderungen jederzeit möglich sind und nötig sein können. Wenn das gelingt, ist es möglich, Enttäuschungen zu reduzieren. Wir versuchen, den Druck zu reduzieren, den die Frauen verspüren, »dass alles wie geplant läuft«, indem wir verschiedene mögliche Geburtsszenarien besprechen. Wir versuchen, zu »normalisieren«, dass es auch mal sein kann, dass man am Anfang keine Gefühle für das Kind hat, dass die Entstehung der Bindung davon aber nicht beeinträchtigt sein muss, sondern einfach etwas mehr Zeit benötigt. Ohne dieses Wissen denken Frauen, die das Mutterglück nicht spüren, dass sie an einer postpartalen Depression leiden würden, vor deren Entwicklung sie in der Schwangerschaft oft größte Angst haben.

Wir halten die Paare dazu an, auch unter der Geburt Fragen zu stellen, da eine aktive, beteiligte Position im Lauf der Geburt das Gefühl mindern kann, ausgeliefert zu sein, und ein Gefühl von Kontrolle geben kann. Außerdem informieren wir rein medizinisch zu den im Krankenhaus üblichen Techniken. Die Frauen sollen damit auf mögliche Vorkommnisse vorbereitet werden. Sie sollen verstehen, dass nicht nur sie Einleitungswehen oder die Kristellertechnik als unangenehm empfinden, sondern dass das ein häufiges Problem darstellt. Das kann sowohl Gefühlen der Hilflosigkeit als auch Schuld- und Schamgefühlen vorbeugen.

Information zu PDA, Sectio in spinaler Anästhesie und Vollnarkose

Wir informieren über die Durchführung der PDA und andere Anästhesietechniken, Dauer, Wirkung, Zeitpunkt der Anlage, Schmerzen, Verletzungsmöglichkeiten und so weiter. Wir erklären die Sicherung an der OP-Liege als Notwendigkeit, um die Patientin zu schützen. Begriffe wie »Fixierung« oder »Festschnallen« sollten vermieden werden.

Wir sprechen über mögliche Abläufe im Kreißsaal und begründen diese. Dazu gehört, wann und warum ein Blasenkatheter gelegt wird, die Dauer der OP, die Situation im Aufwachraum. Auch mögliche Trennungen vom Kind werden besprochen. Wir versuchen dafür zu sensibilisieren, dass es sich um keine kleine Operation handelt und man deswegen Hilfe annehmen sollte. Wir klären über den Verlauf der Operationsschmerzen auf, denn auch wegen Schmerzen und Hilflosigkeit nach der Geburt verzweifeln manche.

Verbesserung der Kommunikation und Geburtsplan

Unter der Geburt treffen oft gestresste Kommunikationsparteien aufeinander. Dies erschwert eine feinfühlige Verständigung erheblich. Gerade Erstgebärende sind oft angespannt und aufgeregt. Für sie ist es eine körperliche und seelische Extremsituation. Für die GeburtshelferInnen sollte die Geburt zwar Routine sein, der Stress auf ihrer Seite resultiert oft aus der Verdichtung der Arbeitsabläufe, Überlastung, Übermüdung und mangelnder Supervision im Umgang mit belastenden Geburten. Dass viele Gebärende (aber auch ÄrztInnen und Hebammen) aus einem anderen Kulturkreis stammen und Sprachbarrieren bestehen, verschärft Kommunikationsprobleme weiter. Grundsätzlich gelingt Kommunikation besser, wenn man vertrauen kann, wenn eine wohlwollende, respektvolle Atmosphäre herrscht. Dies zu gewährleisten, liegt bei der Geburt in der Verantwortung des geburtshilflichen Teams.

Das Vorstellen in der Klinik vor der Geburt ist für viele werdende Eltern wichtig als eine vertrauensbildende Maßnahme. Wenn sie sich bei diesem Termin gut aufgehoben gefühlt haben, fällt es ihnen bei der Geburt leichter, Vertrauen zu fassen. Zu diesem Vorstellungstermin nehmen die Schwangeren einen schriftlichen Geburtsplan mit, den wir vorab gemeinsam erstellt haben. Er ist angelehnt an die von Prof. Anke Rohde und Christoph Schäfer entwickelte »Information an den Geburtshelfer« (Rohde & Schäfer 2009). Der Geburtsplan ist zur Weitergabe an Geburtsklinik, Hebamme, FrauenärztInnen gegebenenfalls KinderärztInnen und Kinderklinik, HausärztInnen oder PsychiaterInnen gedacht und wird von der Patientin selbst weitergegeben.

Der Geburtsplan hat das Ziel, in wenigen Sätzen die spezifische Situation einer Frau herauszuarbeiten. Um Berücksichtigung zu finden, sollte der Plan eine DIN A4 Seite nicht überschreiten. Er beinhaltet folgende Punkte:

• Diagnosen
• Verlauf in der Schwangerschaft, früher hilfreiche oder nicht vertragene Medikation
• Geburt: konkrete Empfehlungen zur traumasensiblen Kommunikation
• Stillen: Empfehlungen zum Stillen unter Medikation
• postpartal: Empfehlungen, was die Patientin nach der Geburt braucht, um die ersten Tage ohne psychische Krise zu überstehen; Medikamentenempfehlungen
• aktuelle Medikation
• ärztliche AnsprechpartnerInnen mit Telefonnummer

Umgang mit traumatisierten Frauen

Sexuell und emotional traumatisierte Frauen haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, eine Retraumatisierung durch die Geburt zu erleben. Deshalb sollte jede Frau noch vor der Geburt auf Traumata gescreent werden. Möglich ist dies über die Frage: »Haben Sie in Ihrem Leben Gewalt erlebt?« oder über den EPDS Plus-Fragebogen (Cox et al.1987, Plus-Version der Nürnberger Screening AG SPPD).

Traumatisierte Frauen haben oft spezifische Trigger, die bei ihnen Flashbacks, Panik oder Dissoziationen auslösen können. Diese Trigger sollten abgefragt werden, um sie dann möglichst vermeiden zu können. Mögliche Beispiele von Triggern sind besondere körperliche Merkmale einer Person (Glatze, Sommersprossen), Geräusche (Zuziehen von Vorhängen), Sätze ( »Jetzt schrei mal nicht so«, »Jetzt reiß Dich mal zusammen«, »Das kann nicht sein, dass das weh tut«), über die Patientin beugen, Festhalten an den Armen, auf dem Rücken liegen müssen, gewisse Gerüche und vieles mehr.

Die Betroffenen sollten gefragt werden, was ihnen im Falle einer Dissoziation oder Panikattacke hilft, um diese Empfehlung in den Plan aufzunehmen. Für manche Frauen ist vorbeugend wichtig, dass möglichst nur Frauen im Kreißsaal sind. Für andere ist eine freie Sicht auf die Tür wichtig oder dass der Partner weiß, was zu tun ist.

In der Kommunikation kann es der Patientin helfen, wenn ihr alle anstehenden Untersuchungsschritte und Vorgehensweisen erklärt werden, um ihr das Gefühl von Kontrolle zu geben. Namentliches Vorstellen beim Eintreten in den Kreißsaal und die Reduktion des Personenkreises auf wenige konstante Personen sind hilfreich. Vor einer vaginalen Untersuchung sollte gefragt werden, ob das jetzt möglich ist. Die vaginalen Untersuchungen sollten auf ein Minimum begrenzt werden. Die werdende Mutter sollte zu jedem Zeitpunkt ernst genommen werden, insbesondere wenn sie Schmerzen äußert. Im Falle einer psychischen Krise können helfen: angeleitetes langsames Atmen, die Frau den Raum und die Situation genau beschreiben lassen und damit ins Hier und Jetzt zurückholen, beruhigendes Zureden mit Augenkontakt (dadurch entsteht das Gefühl, gesehen zu werden, Wertschätzung), Musik hören, PartnerIn mit Patientin sprechen lassen.

Traumasensible Geburtsvorbereitung mit Paaren

Insbesondere bei Frauen mit traumatischen Stresserfahrungen hat sich bewährt, die PartnerInnen in die Behandlung und die Geburtsvorbereitung mit einzubeziehen. In den gemeinsamen Gesprächen wird versucht, die Paare für die bevorstehende Geburt traumasensibel vorzubereiten.

Facetten der geburtsvorbereitenden Therapien können sein:

• Psychoedukation zu traumaspezifischen Stresskurven, Stress- und Schutzmustern der Frauen
• behutsamer Umgang mit Grenzen bei lebensgeschichtlichen Grenzverletzungen
• Entwicklung eines gemeinsamen Narratives für stattgefundene Verletzungen und deren Folgewirkungen (dem Paar Modelle anbieten, mit denen sie sich im Sinn der Selbstermächtigung besser verstehen lernen und konkretes Ausprobieren, wie und wodurch Nähe und Distanz als hilfreich und gesund empfunden werden kann)
• Vermeidung weiterer Grenzverletzungen
• Suche nach wohltuenden und hilfreichen Körperkontakten und Verhaltensoptionen in Stresssituationen, zur Stressbegrenzung oder -reduktion (Art, Intensität, Geschwindigkeit und besondere Körperstellen für angenehme Berührung, wo soll sich der Mann während des Geburtsvorganges positionieren…)
• Suche nach bisher unbewussten oder tabuisierten Stressoren und Triggern (beispielsweise: Signalwörter, Sprache, Geruch »... ich konnte dein Deo noch nie gut riechen…«)
• konkrete Absprachen zu Erwartungen, Aufgaben, Rollen und Schutzfunktion der Männer während des Geburtsprozesses
• gemeinsame Vorüberlegungen zum Schutz der Frau bei möglichen Komplikationen
• Vorüberlegungen zu einem behutsamen Umgang und Schutz aller Familienmitglieder für die Zeit nach der Geburt

Fazit

Aus den Rückmeldungen vieler Frauen erleben wir in der Nürnberger Mutter- Kind Ambulanz, dass Geburtspläne den Frauen tatsächlich helfen. Schon das schriftliche Festhalten des Planes gibt den Frauen Sicherheit und die Zuversicht, die Geburt gut zu meistern. Unsere empathische Zuwendung beim Erstellen des Planes und unser Interesse an ihrem psychischen Wohlbefinden vor und während der anstehenden Geburt gibt ihnen das Gefühl, mit ihren Ängsten ernst genommen zu werden. Das kann sie entlasten und gleichzeitig ermutigen, auch den GeburtshelferInnen ihr psychisches Befinden und spontane Bedürfnisse während der Geburt mitzuteilen, die vielleicht gar nicht im Plan enthalten sind. Viele Frauen fühlen sich durch den Geburtsplan von den GeburtshelferInnen besser wahrgenommen, ernst genommen und unterstützt.

Traumasensible Kommunikation sollte allen Frauen zuteilwerden, denn zum einen geht es um Respekt und Menschenwürde, zum anderen wissen wir nicht, ob wir es nicht mit einer vortraumatisierten Frau zu tun haben.

Wir wissen, dass es in anderen Gegenden Vorbehalte und ungehaltenes Reagieren gibt, wenn Frauen solche Pläne zur Geburt mitbringen. Wir arbeiten in Nürnberg seit Jahren mit den zwei großen Geburtskliniken zusammen, Wir bieten in diesen Kliniken einen psychiatrischen Konsildienst an, so dass es auch einen persönlichen Austausch mit den geburthilflich tätigen KolegInnen gibt, Inzwischen sind unsere Geburtspläne derart etabliert, dass die Geburtskliniken diese selbst einfordern, wenn sich dort eine psychisch belastete Frau ohne Plan vorstellt.

Die Rückmeldungen der Nürnberger GeburtshelferInnen bestätigen, dass Geburtspläne auch ihnen helfen. Sie fühlen sich dadurch im Umgang mit psychisch belasteten Frauen sicherer. Zudem werden die GeburtshelferInnen dadurch für die Bedürfnisse einzelner Frauen sensibilisiert. Sie können durch klare Vorschläge, wie man mit einer Frau umgehen sollte, sicherer auftreten und damit den Patientinnen einerseits Klarheit vermitteln, andererseits empathischer sein. Bei Berücksichtigung der Pläne kommt es insgesamt zu einer Zeit- und Stressersparnis für die GeburtshelferInnen.

Geburtspläne können auch mit Hebammen, FrauenärztInnen, TherapeutInnen und anderen HelferInnen erstellt werden.