QM in der Freiberuflichkeit | Teil 30

Prozesse in der Hausgeburtshilfe

Welche Hebammentätigkeiten sind als Prozesse zu verstehen? Diese Frage wurde in den ersten beiden Teilen zum Thema Prozessdarstellungen erläutert (siehe DHZ 1 und 2/2017). Am Beispiel der Hausgeburts­hilfe zeigt sich nun, wie Hebammen diese Anforderungen im QM-System darstellen können. Monika Selow
  • Die Geburt, vom ersten Ruf bis zum Verlassen der Wöchnerin, ist einer von drei definierten Kernprozessen bei der Hausgeburt.

Hebammen, die in einem Geburtshaus oder in einer Klinik geburtshilflich tätig sind, müssen das, was im dort etablierten QM-System für sie gilt, nicht nochmals im eigenen QM-Handbuch darstellen. Für diesen Anteil reicht eine durch die Institution ausgestellte Bescheinigung zum Nachweis der Erfüllung der geburtshilflichen QM-Anforderungen aus.

Bei Hebammen, die in Geburtshäusern tätig sind, muss der Nachweis das Ergebnis des letzten Audits nach dem „Ergänzungsvertrag zur Übernahme der Betriebskosten in von Hebammen geleiteten Einrichtungen“ enthalten. Bei Beleghebammen, die in einer Klinik arbeiten, muss der Nachweis die Art des QM-Systems und die damit abgedeckten Bereiche in ihrem Tätigkeitsspektrum aufführen (siehe DHZ 3/2016). Die Inhalte des eigenen QM-Handbuches der Hebamme richten sich danach, welche freiberuflichen Angebote sie unabhängig von der Institution anbietet.

Werden Hausgeburten im Rahmen der geburtshilflichen Versorgung in Geburtshäusern angeboten, so können sich die Betreiberinnen selbst überlegen, ob sie die Hausgeburten in das QM-System des Geburtshauses integrieren oder im Verantwortungsbereich der Hebamme als Einzelunternehmerin belassen wollen. Es ist zu empfehlen, dass die Regelungen zum QM-System den vertraglichen Regelungen der BetreiberInnen des Geburtshauses entsprechen und auch dem, was im Auftritt nach außen (Flyer, Homepage) vermittelt wird oder Bestandteil des Behandlungsvertrages mit der Frau ist.

 

Voraussetzungen und Nachweise

 

Bei Hebammen, die schon vor 2015 freiberuflich geburtshilflich tätig waren, wird übergangsweise eine entsprechende Qualifikation vorausgesetzt. Hebammen, die damit erst anfangen oder ihr Angebot länger als 18 Monate unterbrochen haben, müssen durch fachspezifische Fortbildungen, Externate, Praktika oder Hospitation nachweisen, dass sie sich auf dem aktuellen Stand des Wissens befinden. Ihre Qualifikationen müssen sie im Portfolio darstellen. Die laufende Fortbildung im eigenen Tätigkeitsspektrum belegen sie durch Fortbildungsnachweise (siehe Hefte 4 und 5/2016 – siehe auch Tabelle 1). Geburtshilflich tätige Hebammen müssen nachweisen können, dass sie Kenntnisse zum QM erworben haben.

Ab dem 1. Januar 2018 ist der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV-SV) berechtigt, bei fünf Prozent der Hebammen alle zu erbringenden Nachweise bis zu fünf Jahre rückwirkend einzufordern (Stichprobenprüfung).

Zusätzlich kann er jährlich bei 20 Prozent der geburtshilflich tätigen Hebammen im Rahmen der Beantragung des Sicherstellungszuschlages einen Nachweis zur Erfüllung der Qualitätsanforderungen verlangen. Diese Nachweise können schon jetzt angefordert werden und beinhalten zumindest den Beginn der Einführung eines QM-Systems. Diesen können Hebammen belegen durch:

  • Nachweis einer mindestens sechsstündigen Fortbildung zur QM-Einführung oder
  • Nachweis durch eine Bescheinigung der Einrichtung, in der Geburtshilfe ausgeübt wird (Geburtshaus, Belegklinik).

Darüber hinaus werden ersatzweise folgende Nachweise anerkannt:

  • Beleg von der Ausbildungsstätte über QM als Ausbildungsinhalt
  • Dokumentation über den Beginn der Überprüfung auf Einhaltung der vertraglichen Anforderungen im bereits eingeführten eigenen QM-System der Hebammen
  • Vertragsabschluss mit einer akkreditierten Personalzertifiziererin oder einem akkreditierten Personalzertifizierer.

Den entsprechenden Nachweis sollten Hebammen aufbewahren, damit sie ihn auf Verlangen innerhalb von vier Wochen nach Beantragung des Sicherstellungszuschlages vorlegen können.

 

Anforderungen des QM-System

 

Obwohl dem Gesamtvertrag ein deutlicher Reglementierungswillen gegenüber der außerklinischen Geburtshilfe anzumerken ist, bleibt er bei den Mindestanforderungen (siehe Kasten) erstaunlich unkonkret in Bezug auf die Prozesse in der außerklinischen Geburtshilfe. Unter der Überschrift „Prozessdarstellung“ werden „Instrumente“ genannt, die überwiegend einen Prozess begleiten, jedoch nicht darstellen.

 

II. Vorhaltung und Pflege von Infor mationen/Unterlagen im QMHandbuch der freiberuflichen Hebammen (Definition der Mindestanforderungen)

 

...

5. Prozessdarstellung (Inhalte analog Leistungsbeschreibung und in Abhängigkeit vom spezifischen Versorgungsspektrum) für komplexe Aufgaben, zum Beispiel

  • Kurse zur Geburtsvorbereitung und/oder Rückbildung
  • Betreuung im Wochenbettverlauf

Instrumente: Kurskonzept je Modul/Einheit, Übergabe bei Vertretungssituationen

für komplexe Strukturen zum Beispiel

  • Teamsituation (z.B. Prozedere zur Anmeldung der Versicherten)
  • Überweisung/Weiterleitung der Schwangeren/Gebärenden/Wöchnerin oder/und des/r Kindes/er an Kooperationspartner
  • Bestellung und regelmäßige Kontrolle von Material, Arzneimitteln, Geräten usw.
  • Erhebung, Einbeziehung und Bewertung von Befunden zur Risikoabschätzung

Instrumente: Übergabe bei Vertretungssituationen, Arbeitsanleitungen, Verfahrensanleitungen, Liste der Kooperationspartner/Netzwerkliste, Checklisten u.a. sofern außerklinische Geburtshilfe erbracht wird: Arbeitsanleitungen insbesondere zum Risikound Notfallmanagement u.a.

(Auszug aus Anhang 3a zur Anlage 3 (Qualitätsvereinbarung) des Vertrages über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a SGB V. Stellen, die spezifisch für die außerklinische Geburtshilfe sind, sind blau hervorgehoben

So stellen „Arbeitsanleitungen zum Risiko- und Notfallmanagement“– anders als es der Vertragstext suggeriert – für sich genommen keinen Prozess dar, sondern sie ergänzen den Prozess der Geburt oder der Verlegung. Sie können auf der Grundlage von Empfehlungen und Leitlinien erstellt werden, wenn es beim eigenen Vorgehen wesentliche Abweichungen gibt oder wenn die Arbeitsanleitung dazu dient, die empfohlene Vorgehensweise prägnant zusammenzufassen. Üblich ist dies beispielsweise in Form einer „Arbeitsanweisung“ des Chefarztes einer Klinik an die Angestellten. Ob dies für alleine freiberuflich tätige Hebammen zusätzlich zur Kenntnis der Leitlinien (siehe Folge 5, DHZ 6/2014), beispielsweise zur Reanimation, der allgemeinen Organisation für den Notfall (siehe Folge 13, DHZ 4/2015) und der regelmäßigen Fortbildung erforderlich und hilfreich ist, muss und kann jede selbst entscheiden.

Die „Erhebung, Einbeziehung und Bewertung von Befunden zur Risikoabschätzung“ begleitet jeden Prozess der Betreuung. Bei der „Überweisung/Weiterleitung der Schwangeren/Gebärenden/Wöchnerin oder/und des/r Kindes/er an Kooperationspartner wird eine Verknüpfung hergestellt zwischen der möglichen Notwendigkeit von Überweisungen und Weiterleitungen der Schwangeren, Gebärenden, Wöchnerin sowie deren Kindern und der Kooperation mit diesen Stellen. Zwar gibt es vielerorts interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie Kooperationen und im Idealfall ist auch eine fallbezogene oder generelle Kooperation möglich. Das ist jedoch weder die Regel noch eine Voraussetzung, falls es notwendig wird, die Frau und/oder das Kind zu verlegen oder weiterzuleiten. Die Frau hat die Wahl, welche Ärzte und Ärztinnen oder Kliniken sie aufsuchen möchte. In größeren Städten ist es nicht möglich, alle potenziell erforderlichen Anlaufstellen zu kennen, geschweige mit allen zu kooperieren. Die zunehmende Zentralisierung medizinischer Angebote verhindert auch im ländlichen Raum die Kooperationspartnerschaft. Die „Übergabe“ von Daten und Informationen ist ebenso wie bei Vertretungssituationen davon abhängig, ob die Frau zustimmt (siehe Folgen 10, 11, 18 und 19).

Möglich ist auch, dass die Hebamme der Frau die Inanspruchnahme eines Arztes oder einer Ärztin empfiehlt, ihr gegebenfalls vorhandene Befunde mitgibt, bei Bedarf auch einen „Übergabebericht“ und sie dann selbst entscheiden lässt, ob und welche PädiaterInnen, GynäkologInnen, DiabetologInnen, PsychiaterInnen, PsychotherapeutInnen oder Kliniken sie aufsucht. Sowohl der Frau ist freigestellt, ob sie die Informationen der Hebamme weiterleitet, als auch den Übernehmenden, ob sie diese lesen oder berücksichtigen.

Im eigenen QM-System stellt die Hebamme das dar, was in ihrem Verantwortungsbereich liegt. Die Erstellung und Nutzung von Formularen unterstützt die Informationsweitergabe. Prozessdarstellungen können nur erstellt werden, wenn eine standardisierte Vorgehensweise möglich ist. Gestaltet sich die „Kooperation“ in einer großen Bandbreite zwischen kollegialer Austauschmöglichkeit und völliger Anonymität, fehlender Möglichkeit der zeitnahen Inanspruchnahme und Ablehnung der Zusammenarbeit durch ÄrztInnen, die die Frau kontaktiert, so können im QM-Handbuch die Rahmenbedingungen der Berufsausübung kurz im Fließtext beschrieben werden. Dies geschieht dann anstelle der Prozessdarstellung oder in Ergänzung dazu. In Bezug auf die Einbettung der Hebammenhilfe in das Gesundheitssystem wird es Zeit, eine formale Überweisungsmöglichkeit zu schaffen, die eine professionelle Zusammenarbeit nach Mindeststandards der Informationsweitergabe erlaubt.

An anderen Stellen des Vertrages finden sich weitere Anforderungen, wie beispielsweise Ausschlusskriterien, Aufklärungs- und Einwilligungserklärung, sowie die Verpflichtung zur Teilnahme an der Perinatalerhebung mit der Identifizierung von Verbesserungsbedarf.

Nach den gesetzlichen Regelungen ist die Erfüllung bestimmter Anforderungen unumgänglich, etwa zu Hygiene, Umgang mit Medizinprodukten und Arzneimitteln, Unfallverhütungsvorschriften und Berufsordnungen. Auf Basis des Vertrages gilt es als Mindestanforderung an das QM-Handbuch, in der Hausgeburtshilfe bestimmte Vorgaben zu erfüllen. Allerdings ist noch nicht geklärt, ob diese auch langfristig Bestand haben werden, da eine gerichtliche Entscheidung – beispielsweise zu den Ausschlusskriterien – noch aussteht.

 

Die drei Kernprozesse der Hausgeburt

 

Im Rahmen des ausgewählten QM-Systems können die gesetzlichen und vertraglichen Anforderungen sowohl unter- als auch überschritten werden. QM-Systeme, die an der ISO (International Organization for Standardization) orientiert sind, verfolgen einen prozessorientierten Ansatz, in dem Dokumente bestimmten Prozessschritten zugeordnet sind. Je größer die Organisation ist und je mehr Personen beteiligt sind, desto sinnvoller wird dieser Ansatz. Pragmatisch betrachtet, kann es für eine alleine arbeitende Hebamme ausreichen, beispielsweise für die Übergabe bei der Verlegung einer Frau bei einer Hausgeburt oder eines Kindes Formulare zu nutzen (siehe Tabelle 1). Um die Anforderung an ein prozessorientiertes QM-Systems zu erfüllen, wären diese Formulare eingebettet in die Prozesse „Verlegung einer außerklinischen Geburt“ beziehungsweise „Verlegung eines Kindes“.

Für die Hausgeburt sind drei Kernprozesse maßgeblich, an denen die Frau unmittelbar beteiligt ist:

  • die „Anmeldung zur Hausgeburt“, mit dem Entscheidungsfindungsprozess zur Durchführung einer Hausgeburt
  • die Geburt an sich, vom ersten Ruf bis zum Verlassen der Wöchnerin
  • die Verlegung von Mutter oder/und Kind, die zu jedem Zeitpunkt der Betreuung den normalen Prozess unterbrechen können.

Weitere Prozesse sind nicht spezifisch für die Hausgeburtshilfe, beispielsweise Wochenbettbetreuung und Schwangerenbetreuung. Oder sie zählen zu den Unterstützungs- oder Leitungsprozessen, wie Lagerhaltung und Rechnungsstellung.

 

Beispiel: „Anmeldung zur Hausgeburt“

 

Prozessdarstellungen sind sowohl in Tabellenform möglich als auch in einem Flussdiagramm. Tabellen bieten den Vorteil, dass sie einfacher zu erstellen sind, Flussdiagramme sind leichter zu lesen. Eine Prozessdarstellung in Tabellenform wurde im ersten Teil vorgestellt. Abbildung 1 zeigt eine beispielhafte Prozessdarstellung für die Anmeldung zur Hausgeburt in Form eines Flussdiagramms. Manche Anbieter von QM-Dienstleistungen bieten Programme an, mit denen Flussdiagramme einfach erstellt oder an die eigenen Bedürfnisse angepasst werden können.

 

 

Abbildung 1: Beispiel einer Prozessdarstellung für die Anmeldung zur Hausgeburt

 

Prozesse so darzustellen, dass sie auf die eigene Arbeitsweise oder ein Team „passen“, ist oft eine längere Entwicklung. Zu empfehlen ist, dies im Rahmen einer Fortbildung zu üben. Insbesondere für die Erstellung von Flussdiagrammen am Computer ist oftmals auch technische Unterstützung erforderlich.

Bei der Erstellung des eigenen QM-Handbuches ist zu empfehlen, zunächst die Dokumente zu sammeln oder zu erstellen, die einen Prozess begleiten und im Vertrag explizit gefordert werden. Möchte zum Beispiel ein Hebammenteam darüber hinaus einen Prozess aus dem eigenen Tätigkeitsfeld darstellen, so ist zu empfehlen die Prozessschritte zunächst mittels Kärtchen zu legen oder handschriftlich zu skizzieren. Im Diskussions- oder gedanklichem Beschäftigungsprozess ergeben sich oft noch Verschiebungen, Ergänzungen oder Verbesserungen, die so einfacher berücksichtigt werden können, bevor die Prozessdarstellung ins Handbuch übernommen wird.

Kennzeichnend für einen Prozess ist, dass seine einzelnen Schritte zwingend aufeinander folgen. Je nach QM-System und Vorliebe sind unterschiedliche Bezeichnungen und Symbole in Flussdiagrammen üblich. Gängige Bezeichnungen für Prozessdarstellungen sind beispielsweise: Prozessbeschreibung, Verfahrensanleitung, Verfahrensanweisung (in hierarchischen Organisationen) und Ablaufplan.

Die im Beispiel (Abbildung 1) verwendeten Symbole bedeuten:

▼: Anfang eines Prozesses, wenn er bei „null“ beginnt, also ohne vorherigen Kontakt
▲: Ende des Prozesses
●: Übergang in einen anderen beschriebenen Prozess. Kreise können auch am Anfang oder Ende eines Prozesses stehen, wenn sie aus einem anderen Prozess kommen oder in einen anderen führen. Wenn die Prozesse nummeriert werden, kann hier auch statt der Bezeichnung die Nummer des Prozesses stehen.
◆: Entscheidung mit unterschiedlichem Fortgang
■: Prozessschritte
➜: Richtung, in die der Prozess weitergeht. Nach einer Entscheidung gibt es verschiedene Wege. Es ist auch möglich, dass es nach einer Entscheidung zurück geht in einen der vorangehenden Prozessschritte.

Nummerierungen der Prozessschritte sind üblich. Sie erleichtern eine Kommentierung im Anhang.

Den Prozessschritten sind jeweils Dokumente zugeordnet, die eine Grundlage bilden  oder als Ergebnis des erfolgreich absolvierten Prozessschrittes entstehen ➜.

Jede Prozessdarstellung hat einen „Kopf“, in dem der Titel und das Anfangsdatum stehen. Zusätzlich werden in Teams Verantwortliche benannt, die sich um Änderungen kümmern. Im Beispiel wäre das der Fall, wenn das geplante dritte Vorgespräch eingeführt wird. Möglich ist außerdem, Ziele aufzuführen, die mit einem Prozess verfolgt werden. Als übergeordnete Grundlagen, nach denen der Prozess gestaltet wird, können beispielsweise der Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe oder die Berufsordnung genannt werden. Da diese auch für andere Prozesse gelten, ist es sinnvoll, sie an anderer Stelle des QM-Handbuches gesammelt aufzuführen, beispielsweise bei den gesetzlichen Grundlagen (siehe Tabelle 1).

Prozessdarstellungen müssen immer individuell erstellt werden, da sich Vorgehensweisen, Verantwortlichkeiten und dazugehörige Dokumente wesentlich unterscheiden. So entfallen bei einer alleine arbeitenden Hebamme alle Darstellungen der „Verantwortlichkeit“, da sie diese für alles trägt. Bei Hebammen, die keine Beleggeburten betreuen, würde der dargestellte Prozess bei der Entscheidung gegen eine Hausgeburt enden oder in einen anderen übergehen, wie beispielsweise den der „Schwangerschaftsbetreuung“ ohne Geburtshilfe.

 

Ausblick

 

Bis zu den ersten möglichen Stichproben zum Nachweis der erfolgreichen Einführung des QM-Systems 2018 ist noch mit Klarstellungen durch Urteile und neue Vertragsversionen zu rechnen.

In den „Leitgedanken zur Erstellung des QM-Handbuchs (QM-Dokumentes)“ heißt es im Vertrag: „Die Hebamme führt ein im Gesundheitswesen anerkanntes QM-System ein, in dem die jeweiligen Grundelemente insoweit Anwendung finden, als sie für eine Einzelunternehmerin ohne Anbindung an eine Einrichtung umsetzbar, angemessen und notwendig sind.“ Insofern sollten Hebammen gut überlegen, welche Bestandteile im ausgewählten QM-System für die eigene Tätigkeit oder im Team für das eigene QM-Handbuch erforderlich oder sinnvoll sind und in welcher Form sie dargestellt werden können oder müssen.

 

Mindestanforderungen an ein QM-Handbuch

 

Im November 2015 ist der durch Schiedsspruch festgesetzte neue Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) veröffentlicht worden. Danach ist jede freiberufliche Hebamme verpflichtet, bis Mai 2016 mit der Einführung eines QM-Systems begonnen zu haben und es bis Mai 2018 fertigzustellen. Die Mindestanforderungen an ein QM-Handbuch der Hebamme sind in Anhang 3a (Qualitätsmanagement) zur Anlage 3 (Qualitätsvereinbarung) des Vertrages definiert. Im zweiten Absatz mit der Überschrift „Vorhaltung und Pflege von Informationen/Unterlagen im QM-Handbuch der freiberuflichen Hebammen (Definition der Mindestanforderungen)“ finden sich sechs Bestandteile, die von jeder Hebamme erwartet werden, unabhängig von ihrem Tätigkeitsspektrum.

Die DHZ stellt diese Bestandteile in der Reihe „QM in der Freiberuflichkeit“ vor. Zusätzlich findn sich im Archiv der DHZ unter https://www.dhz-online.de/index.php?id=944 jeweils editierbare Muster der QM-Dokumente zu den Themen (frei erreichbar). Hebammen können sie systemunabhängig in das eigene QM-Handbuch übernehmen.

 

Rubrik: Organisation & Qualität, QM | DHZ 03/2017

Literatur

Ergänzungsvertrag nach § 134a SGB V: Ergänzungsvertrag über Betriebskostenpauschalen bei ambulanten Geburten in von Hebammen geleiteten Einrichtungen und die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen. gültig ab 1.1.2013. https://gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/ambulante_leistungen/geburtshaeuser/geburtshaeuser.jsp (letzter Zugriff: 6.2.2017)

Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach § 134a Abs. 1 SGB V: in der Fassung des Schiedsspruches 2015. https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/ambulante_leistungen/hebammen/hebammenhilfevertrag/hebammenhilfevertrag.jsp (letzter Zugriff: 20.10.2016)

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