Empfehlung für eine moderne Geburtshilfe

Die im Januar erschienene neue S3-Leitlinie »Vaginale Geburt am Termin« (siehe Link; AWMF-Register-Nr. 015–083) imponiert schon auf den ersten Blick durch die ungewöhnliche Zahl und Bandbreite der beteiligten AkteurInnen. Federführend waren erstmals gemeinsam die Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaften (DGHWi) und die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), – letztere hat bereits seit Langem die Leitlinien (im Folgenden kurz: »LL«) für die Geburtshilfe erstellt. Sicher erwartete nicht nur die Hebammenseite mit Spannung, welchen Einfluss der Hebammenblickwinkel auf diese wichtigste LL für die Geburtshilfe haben würde.

Revolutionärer Akt

In die Entwicklung der LL war unter anderem erstmals die Bundeselterninitiative Mother Hood eingebunden, die 2018 eine Petition für eine umfassende Geburtshilfereform gegen Gewalt in der Geburtshilfe in den Bundestag eingereicht hatte. Diese evidenzbasierten Empfehlungen der beiden geburtshilflichen Fachgesellschaften unter Mitarbeit solcher BürgerInneninitiativen sind ein beinahe revolutionärer Akt und eine klare Abwendung von der bisherigen Praxis, dass LL häufig die Meinungen weniger gynäkologischer ExpertInnen wiedergaben, die teilweise den wissenschaftlichen Erkenntnissen entgegen standen. Die diesmalige Beteiligung auch von ExpertInnen zur außerklinischen Geburtshilfe (QUAG e.V.), frauenpolitischer Verbände wie dem Arbeitskreis Frauengesundheit (AKF) und Verbänden weiterer Disziplinen wie PerinatologInnen (DGPM, DGKJ) oder AnästhesistInnen (DGAI) wird der Vielzahl der Aspekte der vaginalen Geburt besser gerecht, als die bisherigen LL dies vermocht hatten.

Nach Angabe der AutorInnen beruhen die neuen LL in weiten Teilen auf den sogenannten NICE-Guidelines »Intrapartum care for healthy women and babies« des National Institute for Health and Care Excellence aus Großbritannien. Jene gab es mindestens seit 2007, die letzte Version aus 2017 war ohne größere Änderungen der Fassung aus 2014 übernommen worden und hätte daher auch schon deutlich früher deutsche evidenzbasierte LL inspirieren können. Vielleicht brauchte es – neben der Gründung der DGHWi – auch eine neue Generation an GynäkologInnen in der DGGG, um eine solche Modernisierung in der Geburtshilfe endlich zu ermöglichen.

Für wen sie geschrieben wurde

Diese LL nun bezieht sich auf die Geburt der Mehrzahl aller Kinder, nämlich derjenigen, die im Zeitraum 37+0 Schwangerschaftswochen (SSW) bis 41+6 SSW als Einlinge und aus Schädellage zur Welt kommen. Erklärtes Ziel dieser LL ist es, alle beteiligten Berufsgruppen in Deutschland, Österreich und der Schweiz darin zu unterstützen, diese Gruppe der Geburten flächendeckend auf Basis wissenschaftlicher Empfehlungen zu betreuen. Die LL schließt ausdrücklich auch außerklinisch begonnene und in die Klinik verlegte Geburten mit ein, und betont, dass Frauen frei sein sollten, die Geburt primär an dem für sie angemessenen Geburtsort zu beginnen.

Die DGHWi-Leitlinienkoordinatorin Prof. Dr. Rainhild Schäfers hält die Veröffentlichung dieser LL für einen wichtigen Schritt, »von dem hoffentlich viele Mütter und Neugeborene profitieren werden« (DGGG/DGHWi 2021). Es könnten auch all die Hebammen und ärztlichen GeburtshelferInnen davon profitieren, die sich seit Jahren um evidenzbasiertes Arbeiten in der Geburtshilfe bemühen, sich aber oft noch an alten Traditionen, Strukturen und den persönlichen Standards der Vorgesetzten abkämpfen mussten oder scheiterten. Dauerhaft entgegen dem eigenen wissenschaftlich fundierten Fachwissen arbeiten zu müssen, bedeutet einen ständigen kräftezehrenden Balanceakt, der bis hin zu Burnout oder Berufsausgabe führen kann. Wenn diese LL in immer mehr Kreißsälen umgesetzt wird, wird sich vielleicht auch zeigen, ob die Abkehr vieler Hebammen von die Geburtshilfe doch oft mehr war als die reine Unzufriedenheit mit der Bezahlung – und der negative Trend könnte sich vielleicht wieder umdrehen.

Sprung in die Evidenz

Die jahrelange – ehrenamtliche – Arbeit aller, die direkt an der langwierigen Erstellung dieser LL beteiligt waren, muss an dieser Stelle ausdrücklich gewürdigt werden. Und nicht nur diese können mit Stolz und Freude auf diesen Sprung in eine moderne, evidenzbasierte Geburtshilfe schauen. Dazu beigetragen haben auch alle, die sich seit Jahren an vielen Orten ihren Möglichkeiten entsprechend dafür eingesetzt haben, dass Forschungsergebnisse und der unbedingte Respekt vor den werdenden Eltern und ihren Kindern leitend für jedes geburtshilfliche Handeln sein sollten. Dazu gehören beispielsweise diejenigen, die sowohl die eigene Akademisierung vollzogen und als auch die des Hebammenberufes vorangetrieben haben; diejenigen, die wissenschaftliches Arbeiten in die Hebammenausbildung, die Fachzeitschriften, die Fort- und Weiterbildung gebracht haben; diejenigen, die sich für eine professionelle Qualitätssicherung in allen Bereichen der Hebammenarbeit engagiert haben; Laien wie Professionelle, die sich politisch dafür engagiert haben. Es gehört auch jede einzelne Hebamme dazu, die – oft unter widrigen Umständen und Frustrationen – in diesem Beruf gearbeitet und sich dabei unermüdlich für moderne und wissenschaftlich begründete Arbeitsweisen eingesetzt hat.

In der LL heißt es explizit, Gebärende sollten »möglichst fraubezogen« betreut werden – auch das ist ein Novum, denn es widerspricht dem bisherigen Credo, dass es vor allem um das physische Outcome – und dabei primär um das fetale – ginge. Fraubezogen heißt jedoch, immer auch die Bedürfnisse und Entscheidungen der Gebärenden zu (be-)achten. Ein Sieg auch für die FeministInnen, die schon so lange für das Selbstbestimmungsrecht der Frau auch während der Geburt eingetreten sind.

Der Kampf ist damit leider nicht vorbei, denn es gilt nun, diese Empfehlungen in jedem einzelnen Kreißsaal zu implementieren und sicher dabei weiterhin etlichen Widerständen zu begegnen. Aber mit dieser LL gibt es – nach dem ExpertInnenstandard des DNQP aus dem Jahr 2014 – endlich ein bedeutendes Instrument dafür!

Frei von Interessenkonflikten

Einleitend weisen die AutorInnen darauf hin, dass geburtshilfliches Handeln nicht nur Einfluss auf die Gesundheit von Mutter und Kind, sondern auch den Vater und die gesamte Familie und somit auf die Gesellschaft hat. Es wird bestätigt, dass die Hebamme während der Geburt die primäre Ansprechpartnerin ist, wobei die Geburtsbetreuung im Team mit ärztlichen GeburtshelferInnen und gegebenenfalls weiteren Professionen geleistet wird. Die Empfehlungen der LL beruhen nicht nur möglichst auf wissenschaftlichen Erkenntnissen, sondern haben auch den Anspruch, möglichst frei von berufspolitischen, finanziellen oder institutionellen Interessen zu sein.

Respekt, Information und Selbstbestimmung

Es wird darauf hingewiesen, dass für die Zukunft deutlich mehr Forschung zu mittel- und langfristigen Folgen einzelner geburtshilflicher Prozeduren für Mutter und Kind und zum Erleben und subjektiven Wohlergehen der Mutter notwendig sind.

Der Fokus der LL liegt auf einer Definition der physiologischen Geburtsphasen und soll die Abgrenzung von Pathologien ermöglichen. Sie soll dabei helfen, die Notwendigkeit oder auch Vermeidung von Interventionen einzuschätzen, und Frauen die Möglichkeit der Mitbestimmung geben. Die LL enthält Auszüge verschiedener bekannter Empfehlungen anderer Institutionen und Initiativen, wie die zwölf Schritte der International Childbirth Initiative (ICI), die neben den Grundsätzen evidenzbasierter frau- und kindzentrierter Geburtshilfe auch die übergeordneten Verantwortlichen deutlich in die Pflicht nimmt: »Verfügen Sie über ein unterstützendes Personalmanagement.« (Schritt 10).

Dass nicht nur in diesen Schritten, sondern auch an vier weiteren Stellen im Text das Wort »Respekt« auftaucht, ist ein Novum und mag verdeutlichen, dass es in Zukunft in der Geburtshilfe um mehr gehen muss als pH-Werte und Sectioraten. Zum ersten Mal sind auch Begriffe wie Mitgefühl, Würde, Wertschätzung und Achtung in der Behandlung und Beratung der Gebärenden in einer geburtshilflichen Leitlinie zu finden. Auch die – im englischsprachigen Raum längst etablierten – Entscheidungsfindungsmodelle der informierten Zustimmung, informierten Wahl und partizipativen Entscheidungsfindung sind in der LL enthalten und finden hoffentlich in naher Zukunft auch hierzulande flächendeckende Verbreitung und Beachtung. So heißt es unter anderem: »Die Sichtweisen und Bedenken von Frauen sollen als integraler Bestandteil des Beratungs- und Entscheidungsprozesses anerkannt werden.« (AWMF 2021, S. 15).

Inhaltlich ist die LL sehr umfassend – und soll in Zukunft sogar noch um weitere Aspekte wie Beckenbodenprotektion oder interdisziplinäres Notfalltraining ergänzt werden. Sie behandelt die Informationspflicht zu verschiedenen Geburtsorten ebenso wie zu allen Interventionen, die an oder mit der Frau und/oder dem Kind vorgenommen werden.

Zeitgemäße Definition der Geburtsphasen

Die Beurteilung eines möglichen Geburtsbeginns wird auch via Telefon als hilfreich erachtet. Die Geburtsphasen werden gemäß den internationalen Standards definiert: Die Geburt beginnt mit der Latenzphase und regelmäßiger, schmerzhafter und progressiver Wehentätigkeit, ab einer Muttermundsweite von 4–6 cm beginnt die aktive Eröffnungsphase (EP), die »Austrittsphase« (AP) wird in eine latente (ohne Pressdrang der Frau) und eine aktive (mit Pressdrang oder Schieben unter Anleitung) sowie die Nachgeburtsphase unterteilt. Es wird ab der aktiven Eröffnungsphase eine Eins-zu-Eins-Betreuung durch eine Hebamme und in der aktiven AP eine kontinuierliche Anwesenheit einer Hebamme empfohlen. Frauen dürfen unter der Geburt trinken, wobei isotonische Getränke gegenüber Wasser zu bevorzugen sind, und nach Bedarf leichte Kost zu sich nehmen, wenn konkret keine Narkose zu befürchten ist. Ein protrahierter Verlauf wird nicht vor der aktiven Eröffnungsphase diagnostiziert, wenn eine Muttermundöffnung von weniger als 2 cm in 4 Stunden – bei Mehrgebärenden auch bei einer Abnahme des Fortschritts – festgestellt wird.

Der Gebärenden sollte in diesem Fall Unterstützung und eine effektive Schmerztherapie angeboten werden. Sollte in der passiven AP nach einer Stunde trotz guter Wehen kein Geburtsfortschritt erfolgen, sollte die Situation reevaluiert werden.

Der Frau sollte die Entscheidung über ein abwartendes oder aktives Management der Nachgeburtsperiode überlassen werden.

Die Physiologie der Austrittsphase achten

»Die Gebärende sollte darüber informiert werden, dass sie sich von ihrem eigenen Pressdrang leiten lassen soll. Dies umfasst sowohl den Zeitpunkt als auch die Art und Dauer des Pressens. Es gibt keine Evidenz guter Qualität dafür, dass ›angeleitetes Pressen‹ einen positiven Effekt auf das Geburts-Outcome hat.« Die aktive Phase der AP sollte bei einer Erstgebärenden drei Stunden und bei einer Mehrgebärenden zwei Stunden nicht überschreiten. Die Frau wird dazu ermutigt, die Rückenlage in der AP zu vermeiden und ihre Position selbst zu wählen. Sowohl der »Dammschutz« als auch die »Hands-off«-Technik können bei der Geburt des Kindes angewandt werden. Bei Bedarf, beispielsweise zur schnelleren Geburt eines kompromittierten Kindes, wird die mediolaterale Variante der Episiotomie unter effektiver Analgesie empfohlen.

Kindliches Monitoring mit Augenmaß

Dem Monitoring der kindlichen Herztöne widmet die LL ein ausführliches Kapitel, das im Wesentlichen als differenzierte FIGO-Leitlinie gelesen werden kann. Es wird eingangs festgestellt, dass bei Niedrig-Risiko-Geburten die strukturierte intermittierende Auskultation ab der aktiven EP mehr Vorteile bietet als eine CTG-Überwachung. Die intermittierende Auskultation sollte alle 15 bis 30 Minuten über mindestens 1 Minute nach einer Kontraktion beurteilt erfolgen und dokumentiert werden, solange die Befunde unauffällig sind. Ein entsprechender Personalschlüssel mit einer Eins-zu-eins-Betreuung für diese Best-Practice-Empfehlungen muss gewährleistet sein, andernfalls wird auf eine 20-minütige CTG-Überwachung verwiesen. Eine bei suspekten Befunden indizierte kontinuierliche Herzton-Aufzeichnung sollte möglichst mittels Telemetrie erfolgen. Es werden ausführliche Empfehlungen zu verschiedenen Auffälligkeiten und Kombinationen von Anzeichen für kindlichen Stress sowie deren Konsequenzen wie die Fetalblutanalyse gegeben. Zur Abschätzung des Geburtsfortschrittes und der Chancen einer eventuellen vaginal-operativen Geburt werden verschiedene transperineale sonografische Diagnostika empfohlen.

Widersprüchliche Angaben

An einem Punkt scheint es wohl noch einen Fehler in der Leitlinie zu geben. Einerseits wird bei einer Oxytocingabe empfohlen, 4–5 Wehen in 10 Minuten anzustreben (Empfehlung 7.46), an anderer Stelle wird dagegen – wie bisher üblich – bei mehr als 4 Wehen in zehn Minuten von einer »Hyperstimulation« gesprochen (Empfehlung 8.20).

Schmerzmittel und alternative Methoden

Frauen, die Methoden wie Akupunktur, Akupressur, Hypnose, Aromatherapie oder Yoga anwenden möchten, sollten diese – bei entsprechender Ausbildung des Anwenders oder der Anwenderin – erhalten, während homöopathische Mitteln zur Schmerzerleichterung während der Geburt aufgrund fehlender Evidenz nicht empfohlen werden. Die Aussage, dass neuraxiale Verfahren der Analgesie wie die PDA keinesfalls die Notwendigkeit der Immobilisierung bedingen, deutet darauf hin, dass diese entsprechend zurückhaltend dosiert werden sollten. Lachgas-Sauerstoff-Gemische können zur Schmerzerleichterung unter der Geburt alternativ verwendet werden. Langwirksame systemische Opioide sollten mit Blick auf die mögliche atemdepressive Wirkung bei Mutter und Kind allenfalls überbrückend eingesetzt werden, wobei in diesem Falle Remifentanil-PCA als effektivste Alternative empfohlen wird.

Entspannung beim Thema Blasensprung

Es sollte keine Empfehlung zum Hinlegen nach vorzeitigem Blasensprung mehr gegeben werden. Eine Spekulum-Untersuchung sollte nur bei unklarem Blasensprung empfohlen werden, eine vaginale Untersuchung soll bei fehlender Wehentätigkeit nicht erfolgen. Wurde eine Geburtseinleitung begonnen oder ein abwartendes Management (über 24 Stunden) gewählt, sollen keine vaginalen Abstriche oder CRP-Kontrollen im Blut durchgeführt werden, ausreichend sind Temperaturkontrollen alle vier Stunden und Beobachtung des vaginalen Ausflusses auf Farbe und Geruch durch die Frau. Die Kindsbewegungen und fetale Herzfrequenz sollten nur bei Erstkontakt und alle 24 Stunden beurteilt werden, die Schwangere sollte die Abnahme von Kindsbewegungen umgehend melden. Baden und Duschen sind erlaubt. Da nach zwölf Stunden das Risiko für eine mütterliche Infektion steigt, kann eine antibiotische Prophylaxe begonnen werden. Da 60 % der Frauen innerhalb von 24 Stunden nach dem Blasensprung spontan Wehen bekommen, sollte eine Geburtseinleitung erst nach diesem Zeitraum angeboten werden.

Interventionen zurückhaltend einsetzen

Bei den Empfehlungen zu therapeutischen Maßnahmen heißt es: »Wenn der Geburtsverlauf regelrecht ist und es der Mutter und dem Kind gut geht, sollen keine Interventionen angeboten und empfohlen werden. Es soll nicht routinemäßig ein aktives Management angeboten werden.« Dies schließt die Amniotomie ebenso ein wie die Oxytocingabe. Ein intravenöser Zugang als Standard wird nicht erwähnt, sondern nur bei konkreten Störungen empfohlen. Der »Fundusdruck« in der aktiven AP soll möglichst nicht mehr – oder nur unter strenger Indikationsstellung – ausgeübt werden. Bedingung für eine Anwendung ist die Durchführung mit der Hand, die Sicherstellung des Einverständnisses beziehungsweise das Veto-Recht der Gebärenden.

Selbst-Lesen ist ein Muss

Da die LL recht umfangreich ist und zahlreiche viel diskutierte Fragen der Geburtshilfe aufgreift, sollten alle in der Geburtshilfe Tätigen sie lesen und miteinander diskutieren – in genau dem Geiste, in dem sie geschrieben wurde: frei von berufspolitischen, finanziellen oder institutionellen Interessen, – mit Blick auf die Würde der Frau und ihrer Familie.